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Welche Droge(n)? Cannabis Kokain Amphetamine Ecstasy Heroin Andere Wie oft nimmst du die Droge ? Nie 1x Pro Monat 1x Pro Woche 2–3x Pro Woche 4–6x Pro Woche Täglich Denkst du häufig daran? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja Hast du versucht aufzuhören? Nein Ja

wie oft tringst du Alkohol? nie 1x Pro Monat 1x Pro Woche 2-3x Pro Woche 4-6x Pro Woche Täglich Trinkst du wegen Stress? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Fällt es dir schwer aufzuhören? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja

Rauchst oder dampfst du täglich? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Fühlst du Stress ohne Nikotin? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja Hast du versucht aufzuhören? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft

Verlierst du online das Zeitgefühl? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Nutzt du Medien zur Ablenkung? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja Vernachlässigst du Schlaf oder Freunde? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft

Denkst du oft an Glücksspiel? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Versuchst du Verluste zurückzugewinnen? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Verheimlichst du dein Spielverhalten? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja

Kaufst du oft impulsiv ein? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Kaufst du zur emotionalen Ablenkung? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Bereust du häufig deine Einkäufe? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Machst du das aus eigenen wille? Nein Ja

Hast du Angst vor dem Alleinsein? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Stellst du Beziehungen über dein eigenes Wohl? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft Fühlst du dich ohne Nähe leer? Nie Selten Manchmal Oft Sehr oft